Cuando KJ Muldoon nació en el verano de 2024, a sus padres les dijeron que padecía una enfermedad tan rara que afecta a aproximadamente uno de cada 1,3 millones de recién nacidos. Su condición, una deficiencia grave de una enzima conocida como CPS1, impedía que su pequeño cuerpo descompusiera correctamente las proteínas, inundando su sangre con toxinas que podían causar daño cerebral o la muerte. Un trasplante de hígado podría corregir el problema, pero KJ era demasiado pequeño y frágil para someterse a él. Con cada día que pasaba, el riesgo de daño neurológico irreversible aumentaba.
Lo que sucedió después podría convertirse en la noticia médica más importante de la década. En tan solo seis meses, un equipo del Hospital Infantil de Filadelfia y Penn Medicine diseñó una terapia personalizada capaz de corregir la única letra mal escrita en el ADN de KJ mediante una tecnología de edición genética conocida como CRISPR. Para introducir la terapia en las células de KJ, los médicos utilizaron la misma tecnología de ARNm que se empleó en las vacunas contra la COVID-19. Recibió su primera dosis a los seis meses de edad. Un año después, KJ camina, habla y se desarrolla con normalidad en casa con su familia.
Las llamamos enfermedades raras, pero el sufrimiento que provocan no tiene nada de raro. Unos 25 millones de estadounidenses, casi uno de cada 13, viven con enfermedades genéticas raras. Más de la mitad son niños, muchos de los cuales no llegarán a cumplir los cinco años. Las familias pasan años buscando diagnósticos precisos, sufriendo diagnósticos erróneos y enfrentándose a la ruina económica y al aislamiento. Y aunque los costos médicos directos de las enfermedades raras se estiman en 400 mil millones de dólares al año, una cifra comparable a la del cáncer y la enfermedad de Alzheimer, menos del cinco por ciento de ellas cuentan con tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
¿Por qué tan pocos? Porque la economía del desarrollo de fármacos juega en contra de las poblaciones de pacientes pequeñas. Cuando una enfermedad afecta solo a unos cientos o miles de personas, es difícil organizar un ensayo clínico y, por lo general, la rentabilidad de la inversión es insuficiente. En conjunto, las enfermedades raras representan una de las mayores necesidades médicas no satisfechas del mundo.
Lo que hace que este momento sea diferente es que, por fin, existe la tecnología para hacer algo al respecto. Los recientes avances en la ciencia del ARNm y la edición genética CRISPR permiten que el método que ayudó a KJ pueda utilizarse con otros niños. La tecnología se puede reprogramar para diferentes enfermedades introduciendo un pequeño fragmento de código genético que indica a la maquinaria molecular exactamente dónde realizar la corrección. Una vez creado el sistema, se puede redirigir a una nueva enfermedad modificando solo esa parte.
Los médicos de KJ hicieron todo lo posible, incluso heroicamente, para salvarlo. Reunieron un equipo multidisciplinario, condensaron años de desarrollo de tratamientos en meses y obtuvieron la autorización para administrarle la terapia experimental a KJ una semana después de que se presentara la solicitud a la FDA. Sin embargo, ningún sistema de salud puede depender de actos heroicos para cada paciente. Aunque la tecnología existe, no hay un protocolo establecido para aplicar a otro niño lo que se hizo por KJ, y mucho menos para los miles de niños que podrían beneficiarse de este enfoque.
Es importante ser honestos sobre lo que esta tecnología puede y no puede hacer hoy en día. Sabemos cómo empaquetar el ARNm en diminutas vesículas de grasa y llevarlo al hígado, que es donde fallaban las células de KJ. Llegar a otros órganos —el cerebro, el corazón, los pulmones— sigue siendo un reto científico importante. Y para las afecciones causadas por una genética compleja, en lugar de una simple letra mal escrita, el camino a seguir es más largo y difícil.
Creo que el mayor obstáculo, sin embargo, es estructural. Nuestra infraestructura regulatoria y comercial se construyó para medicamentos superventas que tratan a millones de pacientes con la misma pastilla. Nunca se diseñó para enfermedades en las que cada paciente puede necesitar una corrección personalizada para una mutación única. Pero ya tenemos un modelo para intervenciones individualizadas y de alto riesgo que corrigen defectos específicos en pacientes específicos. Lo llamamos cirugía. Pensemos en un cirujano que realiza una reparación de válvula cardíaca. Nadie le pide a ese cirujano que realice un ensayo clínico antes de operar al siguiente paciente con una anatomía ligeramente diferente. La técnica está validada, el centro está acreditado y cada procedimiento se adapta a cada individuo. ¿Qué pasaría si empezáramos a pensar en la edición genética mRNA-CRISPR de la misma manera: como cirugía molecular, no como un producto farmacéutico?
Existen indicios prometedores de que los reguladores y los científicos reconocen el problema. La FDA propuso recientemente un nuevo marco que aceleraría la aprobación de tratamientos individualizados para enfermedades raras, permitiendo a los reguladores evaluar estas terapias basándose en la evidencia de su eficacia, en lugar de exigir los tradicionales ensayos clínicos a gran escala. Los científicos también están trabajando para desarrollar la infraestructura que podría aprovechar estos cambios regulatorios. El Hospital Infantil de Filadelfia y Penn Medicine planean iniciar un ensayo que reutilizaría el tipo de editor genético utilizado para KJ para tratar a otros pacientes. Johns Hopkins, donde trabajo, se ha asociado con científicos de la Clínica Mayo y otros colaboradores para ayudar a fundar un grupo que busca estandarizar la fabricación, compartir la ciencia regulatoria y apoyar a los centros clínicos para ofrecer terapias personalizadas a gran escala.
Pero nada de esto está garantizado. Una cuestión clave es cómo la FDA haría cumplir los estándares de fabricación para los tratamientos individualizados. Si los estándares son demasiado exigentes para cada tratamiento personalizado, la plataforma no podrá escalarse. Incluso con el marco regulatorio adecuado, seguiría siendo necesaria una infraestructura comercial para su uso. Ninguna compañía farmacéutica va a construir una línea de producción para una enfermedad que afecta a 12 personas. Alguien tiene que tender el puente entre un avance académico puntual y un servicio clínico reproducible, y actualmente hay poca financiación para ello.
Los avances científicos radicalmente nuevos exigen un enfoque radicalmente nuevo sobre cómo regulamos, fabricamos, financiamos y administramos los tratamientos. Si dentro de diez años los niños siguen muriendo por enfermedades que sabemos cómo corregir, no será porque la ciencia no estuviera preparada, sino porque nos faltó la imaginación para construir un sistema a su altura. La historia de KJ es un milagro, pero no debe quedarse solo en eso; debe convertirse en un modelo a seguir.
