A veces el dolor parecía como si fueran rayos. O mordeduras de serpiente. O agujas.
“Imagínate la peor quemadura que hayas tenido, por todo el cuerpo, que nunca se va a curar”, dijo Ed Mowery, de 55 años, al describir su vida con dolor crónico. “Me despertaba en mitad de la noche, gritando a todo pulmón”.
Empezando por una grave lesión de rodilla que sufrió jugando al fútbol a los 15 años, se sometió a unas 30 cirugías mayores por diversas lesiones a lo largo de las décadas, incluyendo procedimientos en las rodillas, la columna vertebral y los tobillos. Los médicos le colocaron un estimulador de médula espinal, que administra pulsos eléctricos para aliviar el dolor, y le recetaron morfina, oxicodona y otros medicamentos, 17 al día en un momento dado. Nada le ayudó.
Incapaz de caminar o sentarse por más de 10 minutos, el Sr. Mowery, de Rio Rancho, Nuevo México, tuvo que dejar su trabajo vendiendo productos electrónicos a empresas de ingeniería y dejar de tocar la guitarra con su banda de death metal.Plantas industriales en México
Hace cuatro años, sin opciones, el Sr. Mowery se inscribió en un experimento de vanguardia: un ensayo clínico que implica estimulación cerebral profunda personalizada para tratar de aliviar el dolor crónico.
El estudio , publicado el miércoles, describe un nuevo enfoque para los casos más devastadores de dolor crónico y también podría proporcionar información para ayudar a impulsar la invención de terapias menos invasivas, dijeron los expertos en dolor.
«Es un trabajo altamente innovador, que utiliza la experiencia y la tecnología que han desarrollado y la aplica a un área desatendida de la medicina», dijo el Dr. Andre Machado, jefe del Instituto Neurológico de la Clínica Cleveland, que no participó en el estudio.
El dolor crónico, definido como una duración de al menos tres meses, afecta a aproximadamente el 20 % de los adultos en Estados Unidos, es decir, a unos 50 millones de personas, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. En aproximadamente un tercio de los casos, el dolor limita considerablemente las actividades cotidianas, informaron los CDC.
Algunos pacientes encuentran alivio con medicamentos, bloqueos nerviosos o estimulación de la médula espinal, pero los médicos dicen que estos métodos no funcionan para muchos pacientes y han llevado a la adicción a los opioides en algunos.
El estudio en el que participó el Sr. Mowery fue pequeño, con seis pacientes con diversos tipos de dolor crónico de larga duración que no se aliviaba con otros tratamientos. Sin embargo, el ensayo fue intensivo y riguroso. Los investigadores implantaron electrodos, identificaron áreas cerebrales y señales neuronales vinculadas al dolor de cada paciente y, posteriormente, desarrollaron algoritmos personalizados mediante IA que administraban ráfagas de estimulación cuando esas señales aumentaban.
Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 22 meses, incluida una fase en la que recibieron aleatoriamente estimulación activa o estimulación simulada inactiva, sin saber cuál.
El estudio reveló que la estimulación personalizada recibida en respuesta a señales de dolor intenso redujo el dolor diario promedio en aproximadamente un 60 %. La estimulación simulada, que puede tener efectos placebo, prácticamente no proporcionó ningún beneficio.
Los pacientes informaron que podían caminar más, que su estado de ánimo mejoró y que el dolor interfería menos con sus actividades diarias, el sueño y el disfrute de la vida después de la estimulación personalizada, en comparación con la terapia simulada. Un paciente estaba encantado de poder abrazar a su esposa sin sentir dolor. Otra, una mujer que había estado prácticamente confinada en casa, pudo viajar, asistir a la iglesia y a una boda familiar.
Desde el ensayo, dos pacientes han dejado de tomar todos los medicamentos opioides y analgésicos y otros dos, incluido el Sr. Mowery, han reducido drásticamente el uso de esos medicamentos.
Actualmente, la estimulación cerebral profunda está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) solo para algunas afecciones, como la epilepsia y la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, esta estimulación convencional no es individualizada: se implantan electrodos en una o dos áreas cerebrales para cada afección, y la estimulación suele administrarse de forma continua o con un horario regular.
Uno de los autores del nuevo estudio, el Dr. Prasad Shirvalkar, neurólogo de la Universidad de California en San Francisco, explicó que la estimulación cerebral profunda se aprobó brevemente para el dolor crónico hace unos 40 años, pero se retiró unos años después debido a la inconsistencia de los resultados. Algunos pacientes no obtuvieron resultados, mientras que otros experimentaron un alivio breve. Además, los datos sólidos fueron limitados porque muchos estudios no compararon la estimulación activa con la estimulación simulada, añadió.
“El dolor ha sido un misterio durante mucho tiempo”, dijo el Dr. Shirvalkar.
El dolor es complejo porque involucra diferentes áreas cerebrales interconectadas, no un solo centro del dolor, y porque tiene tres dimensiones neurológicas, dijo el Dr. Machado: “Lo que sientes, la sensación; cómo lo entiendes, que es cognitivo; y cómo procesas la emoción, el sufrimiento”.
Reducir el sufrimiento, si no el dolor en sí, fue uno de los objetivos del nuevo estudio, según el Dr. Edward Chang, director de neurocirugía de la UCSF y autor principal. Otro objetivo fue comprender mejor cómo varía el cerebro entre pacientes, añadió el Dr. Chang, quien, junto con sus colegas, ha liderado la investigación de interfaces cerebro-computadora, incluyendo el diseño de estimulación cerebral profunda personalizada para el párkinson y la depresión .
“Estamos construyendo estos modelos computacionales de cómo funcionan esas partes del cerebro”, dijo. “Estudiamos a personas con diferentes afecciones y observamos cuándo presentan los síntomas y cuándo no”.
El Dr. Shirvalkar dijo que sus propios diagnósticos de síndrome de Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo lo hicieron particularmente interesado en comprender el cerebro.
La teoría detrás del ensayo clínico era que administrar estimulación en respuesta a las señales de dolor distintivas del paciente (denominado sistema de circuito cerrado) podría funcionar como un «termostato para el dolor», explicó el Dr. Shirvalkar. Además de proporcionar un tratamiento individualizado, podría evitar el posible inconveniente de la estimulación continua, en la que «el cerebro podría adaptarse y aprender a ignorarla», añadió.
El estudio fue publicado en MedRxiv, un sitio de investigación que aún no ha sido revisado por pares, pero la investigación, financiada por los Institutos Nacionales de Salud, se presentó previamente en una conferencia y ante un comité del Congreso.
Tres de los participantes del ensayo tenían dolor posterior a un accidente cerebrovascular; uno tenía neuropatía periférica inducida por quimioterapia; uno tenía una lesión de la médula espinal; y el Sr. Mowery tenía un síndrome de dolor regional complejo, que puede causar dolor intenso y otros síntomas en las extremidades, la piel y las articulaciones.
Primero, los investigadores implantaron electrodos para leer señales de 14 zonas cerebrales diferentes y estimularlas. Durante diez días, probaron diversas combinaciones para descifrar los biomarcadores del dolor (patrones que corresponden a estados de dolor leve e intenso) e identificar las características óptimas de estimulación para responder al dolor intenso de cada paciente.
Un paciente con un síndrome post-ictus poco común experimentó poco alivio del dolor, por lo que dejó de participar. En los demás pacientes, los investigadores implantaron electrodos permanentes y les hicieron seguimiento, distribuyendo la estimulación aleatoriamente entre las versiones activa y simulada. Los pacientes informaron sobre su dolor regularmente y completaron encuestas sobre su estado de ánimo y actividades diarias.
Con el modelo personalizado, que también se ajustó al sueño, la estimulación se administró entre el 7 y el 55 por ciento del tiempo, mucho menos que lo que proporciona la estimulación convencional que está siempre activa.
El ensayo no estuvo exento de riesgos, principalmente relacionados con la cirugía del implante, informaron los investigadores. Tras la implantación, una participante desarrolló una infección que requirió la extracción del dispositivo en un hemisferio cerebral. Otra participante experimentó problemas del habla que tardaron varios meses en resolverse. El Sr. Mowery sufrió una breve convulsión durante la fase exploratoria del ensayo. La estimulación en sí no causó efectos adversos, según los investigadores. También indicaron que las participantes recibieron amplio apoyo psiquiátrico durante todo el ensayo.
El Dr. Alex Green, profesor de neurocirugía en Oxford, que no participó en el estudio, lo calificó de «bastante novedoso» y agregó: «Nunca antes habíamos visto lo que sucede en tiempo real en términos de actividades eléctricas en estas diferentes áreas del cerebro».
Expertos externos y los autores señalaron varias limitaciones del estudio. Dado el reducido número de participantes, con diferentes afecciones médicas, «es difícil comprender la consistencia del efecto», afirmó el Dr. Machado, quien dirigió uno de los pocos ensayos de estimulación aleatorizados previos para el dolor crónico. Además, añadió que, dado que no se compararon con la estimulación continua, aleatoria o a intervalos regulares, no está claro si esos modelos también serían útiles para estos pacientes.
El Dr. Shirvalkar afirmó que el ensayo demostró que la estimulación personalizada «es posible y que se puede implementar de forma que realmente ayude a las personas, pero no demuestra que sea necesaria». Se planean estudios adicionales, añadió.
A menos que se pueda realizar de forma más sencilla, la invasividad y el coste podrían hacerlo inaccesible para muchos pacientes, según los expertos. «Creo que tiene potencial, pero no sabemos con certeza cuál es», afirmó el Dr. Green, investigador con amplia experiencia en estimulación cerebral profunda.
Aun así, dijo el Dr. Chang, los dispositivos y procedimientos podrían llegar a ser tan accesibles como los marcapasos cardíacos, y que al identificar biomarcadores del dolor, dicha investigación podría «desbloquear muchas otras terapias, tanto farmacológicas como basadas en estimulación».
Cuando el Sr. Mowery se enteró del estudio, la posibilidad de someterse a una neurocirugía lo disuadió. Pero 18 meses después, «el dolor se volvió tan terrible» que sentía «como si alguien me estuviera atando un sedal alrededor de los dedos de los pies y tirando de él», dijo. «Ducharme a veces era como si me hubieran cortado la piel con cuchillas de afeitar».
Hacia el final de la fase exploratoria de 10 días en 2021, un algoritmo de estimulación de repente hizo el trabajo.
«El dolor se ha ido», dijo el Sr. Mowery desde su cama de hospital, con la cabeza vendada por la cirugía, según muestra un video. «Ya no duele».
El Dr. Shirvalkar se quedó incrédulo. «¿En serio?», preguntó.
«No estoy bromeando», respondió el señor Mowery.
Tras el implante permanente, los investigadores le dieron seguimiento hasta 2024. «Nos llevó aproximadamente un año descubrir cómo lograr que sus biomarcadores activaran de forma fiable su estimulación cerebral», explicó el Dr. Shirvalkar.
Ahora, dijo el Sr. Mowery, solo tiene «quizás un mal día a la semana». Aunque puede configurar su estimulación con un patrón específico, configurarla para que responda a sus señales de dolor individuales suele funcionar mejor. «Siento que el dolor en el pie aumenta y luego simplemente desaparece», dijo.
Ha reducido drásticamente la dosis de morfina y otros analgésicos y pretende dejarlos todos este año. Dijo que sorprendió a su abogado al pedirle que le suspendiera la prestación por discapacidad.
Ha podido interpretar y terminar un álbum con su banda, Tiwanaku , que lleva el nombre de un sitio arqueológico boliviano. Incluso está escribiendo una canción sobre su experiencia con la estimulación cerebral profunda.
«Sin duda será una de las canciones más agresivas que haremos», dijo. «Tiene algo que ver con la euforia tras haber sido liberado del dolor».
