La última vez que Alicia Kline caminó sin ayuda fue en enero de 2021. Sufre dolores constantes de artritis de cadera y utiliza un andador y una silla de ruedas.
El problema es su obesidad: su índice de masa corporal (IMC) es superior a 50. Y para alguien como ella, la obesidad es un problema. Y para alguien como Kline, de 54 años y residente en Reading (Pensilvania), encontrar un médico dispuesto a realizarle una artroplastia que alivie el dolor puede ser una tarea casi imposible.
Dilemas como el suyo sacuden la medicina ortopédica a medida que se disparan los niveles de obesidad y, con ellos, los de artritis. ¿Qué deben hacer los traumatólogos cuando se enfrentan a pacientes cuyo I.M.C. es muy elevado?
Aunque a menudo se critica la ciencia del índice de masa corporal, los médicos afirman que los riesgos de operar a pacientes con IMC que se sitúan en los rangos superiores de la obesidad pueden ser nefastos, incluidas infecciones profundas en la articulación protésica que pueden provocar amputaciones e incluso la muerte. Y los riesgos aumentan a medida que se incrementa el IMC del paciente.
Las organizaciones profesionales -la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos y la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla- no tienen límites firmes de IMC para las operaciones, pero los traumatólogos tienen los suyos propios.
Menos de la mitad de los cirujanos ortopédicos en una encuesta publicada el año pasado dijeron que operarían a un paciente con un IMC superior a 40: más de 22 millones de adultos estadounidenses cayeron en esa categoría en 2017-18. Solo el 11 por ciento operaría a uno de los 3,9 millones de estadounidenses con un IMC de más de 50 años. Y los pacientes con un IMC superior a 55 serían rechazados en casi todas partes. Sólo el 3 por ciento de los traumatólogos estadounidenses operaría.
‘Se niega la atención ortopédica’
E incluso si un médico está dispuesto a operar, las aseguradoras suelen negarse a pagar. Los hospitales también pueden rechazar a estos pacientes, que suelen necesitar estancias más largas y más cuidados y se consideran perdedores de dinero.
El resultado, según el Dr. Nathanael Heckmann, de la Universidad del Sur de California, es que “se niega atención ortopédica a poblaciones enteras”.
Los pacientes sospechan que el estigma de la obesidad tiene algo que ver.
“Es como una manta: ‘Pesa demasiado, por lo tanto, no le toca esto’”, dice Lynn Rubinett, de 66 años, de Austin (Texas), que afirma haber luchado durante más de un año antes de poder someterse a una artroplastia de cadera. Su IMC era de 43.
Los nuevos fármacos contra la obesidad, como Wegovy y Zepbound, podrían ayudar a algunos, pero serían insuficientes para muchos. Por ejemplo, una mujer que mida 1.70 m y tenga un I.M.B. de 50 tendría que perder el 20 por ciento de su peso para llegar a un I.M.B. de 40, algo que pocos pueden hacer, incluso con los nuevos fármacos.
Se plantea un dilema ético: ¿está realmente bien sustituir las articulaciones de los pacientes gravemente obesos? ¿Y quién debe tomar esa decisión?
Los pacientes afirman que los médicos suelen suponer que, si realmente lo intentaran, podrían perder peso.
Un cirujano bromeó con la Sra. Rubinett diciendo que “la gente vuelve a engordar tras la artroplastia de cadera porque puede levantarse y caminar de nuevo hasta la nevera”.
Esa broma, añadió Rubinett, revela “una profunda falta de compasión o de comprensión sobre lo verdaderamente complejo y difícil que es reducir de forma sostenible un cuerpo que arrastra de 50 a 100 o más kilos de más”.
Equilibrar las necesidades de los pacientes
Pero los médicos afirman que existe una verdadera lucha por equilibrar las necesidades de los pacientes con su compromiso con la ética médica.
Entre ellos, el doctor Yale Fillingham, del Instituto Ortopédico Rothman de Filadelfia, que está elaborando unas directrices actualizadas para la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla.
“Es un tema difícil”, afirma. “Hay un montón de matices y diferentes puntos de vista que van a decir que un corte de B.M.I. es una cosa buena o una cosa mala”.
Los cirujanos son conscientes de que la presencia o ausencia de otras enfermedades crónicas, como la diabetes, puede afectar al riesgo. Pero, señalan, el IMC es un factor de riesgo independiente, por lo que lo utilizan, y dicen ser muy conscientes de los riesgos de operar a personas con mucho peso.
“Cuando se observa la supervivencia de alguien que tiene una infección y lo mórbida y mortal que es la infección, muchos cirujanos prefieren decirle al paciente: ‘Lo siento, no puedo ayudarle’, antes que sentirse responsables de unos resultados devastadores”, afirma el Dr. Fillingham.
El Dr. Charles P. Hannon, cirujano ortopédico de la Clínica Mayo de Rochester (Minnesota), no tiene un límite estricto de I.M.B., pero afirma que los pacientes con I.M.B. elevados deben comprender a qué se enfrentan.
El riesgo de infección puede ser del 10 por ciento o menos, “pero si te ocurre a ti, es del 100 por ciento”, afirma.
